导读
张琪（年11月14日-年11月13日），河北乐亭人，中医学家、中医临床家、中医教育家，中医肾病专家，中国首届“国医大师”之一，黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师。
5分钟先看两则国医大师的治疗医案（有点枯燥，可别看睡着了哦）：例1：男，35岁，于年7月24日初诊。两年前体检时，B超发现右肾有一小结石，直径25mm，因无明显症状，未予治疗。1个月前腰痛如针刺，B超示，右肾有结石4—5块，直径2.9—5.6mm，右肾盂积水。西医治疗无明显疗效，服消石素，溶石素，效果不显。现病人尿意仍频，尿急。自觉双下肢酸软无力，尿黄赤，舌苔白稍腻，舌质紫，脉沉滑。尿常规示：红细胞25—30，白细胞15—20。辨证为肾阳不足，血络瘀阻。治以活血化瘀，利尿通淋，温肾助阳。
处方：三棱15g，莪术15g，桃仁15g，赤芍20g，金钱草30g，海金沙15g，石韦15g，皂刺10g，甲珠5g，王不留30g，玄明粉7g（单包冲服），大黄7g，乌药15g，益智20g，桂枝15g，橘核20g，熟地20g，附子10g，威灵仙15g，甘草10g。水煎，日一剂早晚温服。
服7剂病人自觉腰痛明显减轻，尿路症状明显好转。尿常规：红细胞5—8，白细胞2—3；体力明显增加，病人先后复诊5次,以上方加减化裁,共服药40余剂,先后排出结石4块。B超示结石消失,但仍有积水。病人自觉腰酸,舌质淡苔白,脉沉滑,继以温阳通络,清热利湿法化其积水。
处方：附子10g,桂枝15g,丹参20g,三棱15g,莪术15g,内金15g,赤芍15g,丹皮15g,石韦15g,茅根30g,苡仁25g,败酱草30g,双花30g,连翘20g,甘草15g。水煎日1剂,服上方20余剂,病人自觉诸症悉除,B超复查肾积水已消失。随访半年再无复发。
例2：男，71岁,于年8月17日初诊。病人于4天前,突然出现肾绞痛,西医诊断为左肾及输尿管中上段结石,伴有左肾积水,因年高体虚不适于手术,求治于中医。现病人腰酸痛,倦怠乏力,排尿时有中断现象,尿常规白细胞8—12；红细胞5—10；舌质淡苔白厚腻,脉沉而无力；B超示左侧肾盏有结石一块,直径为3.5mm,右侧输尿管中上段有结石两块;直径分别为1.3mm及1.4mm,辨证为肾阳不足正气虚衰,湿热蕴蓄,血络瘀阻。治宜温肾阳助气化,清热解毒利湿，通络排石。
处方：乌药20g,白芷15g,三棱15g,莪术15g,金钱草30g,海金沙20g,内金15g,车前子30g,瞿麦20g,萹蓄20g,桃仁15g,威灵仙15g,桂枝15g,附子10g,甘草15g。水煎，日1剂,早晚温服,病人服药70余剂,结石全部排出,B超示积水消失,病遂痊愈,随访年余,状态稳定无复发。
以下是国医大师和其弟子对话内容（让我们一起来“偷窥”一下）
博士生甲：尽管手术水平日益提高,以及开展体外碎石,中医药治疗肾结石,仍然有其独到的优势,对于结石不甚大,尿路梗阻不甚严重,尤其是高年体虚不宜手术的病人,中药治疗不仅可以避免手术对肾实质的损伤,而且可以更有效地促进肾积水的吸收,感染的消退,以及肾功能的恢复。肾结石往往虚实夹杂,又经常并发血尿,肾积水,治疗并非易事。张老：首先要认清其病因病机,肾结石相当于中医之石淋,中医理论认为,石淋多由膀胱湿热久蕴,煎熬水液,日积月累,聚为砂石而成。砂石阻塞尿路,则排尿艰涩中断。结石积于膀胱则影响其气化功能,尿出不利,甚则欲出不能,窘迫难受,痛引小腹；结石滞留于肾,则影响肾司二便之职。砂石阻滞,则气血运行不畅而瘀滞,故不通则痛,砂石伤络则出现尿血,若久病耗伤肾中阳气,不能正常运化水液,则水湿停聚,而发为肾积水。石淋初起多为实证,久病伤及正气,或为气虚,或为阴虚,或为肾气不足,而砂石未去,故为虚实挟杂之证。在治疗上必须消补兼施,寒温并用,方能取效。博士生乙：众所周知,治结石必用“三金”即金钱草、海金沙、鸡内金,如具体为胆结石则加郁金、香附等开郁行气之品,肾结石则加木通、滑石清热利水通淋之品,但临床疗效往往不尽人意。张老：应该注意,结石停留必使气血阻遏,而结石的排出又必须依赖气血宣通来加以推动,故在应用清利湿热基础上,必须伍以行气活血软坚化积之品,一方面宣通气血,另一方面又可促使结石溶化,同时结石阻滞于肾,使气血运行不畅,往往伤及肾中阳气,故在临证治疗时,应注意观察,酌情加入补肾助阳之品。硕士生甲：导师治疗肾结石喜用芒硝,大黄(如例1病人),不知从哪方面立论?张老：结石阻滞于肾,在某种程度上相当于积聚,芒硝泻热通便,润燥软坚,《本经》谓“除寒热邪气,逐六腑积聚,结固留癖,能化七十二种结石”。《别录》谓“主五脏积聚,除邪气,破留血,腹中痰实结抟,通经脉,破五淋,推陈致新”。《珍珠囊》谓“芒硝其用有三：去实热,一也；涤肠中宿垢，二也；破坚积热块，三也；大黄泻热毒,破瘕积聚,推陈致新”。《药性论》谓“利水肿,破痰实;冷热积聚,破留血。”大黄具有较强的活血化瘀作用,无论新瘀、宿瘀均可应用。这里取芒硝化石消坚破瘀,配以活血化瘀,破积滞,经过大量临床实践证明具有较好的化瘀排石作用。但硝黄为攻下之峻剂,不宜用量过大,一般以5—10g为宜,另外,应注意辨别病人体质,以年轻体健实证明显者,用之为宜(如例1病人)。年老体虚者(如例2)则不宜应用。硕士生乙：导师在结石的治疗中,强调活血化瘀,但有关活血化瘀药应如何辨证应用呢?张老：结石为有形实邪阻滞于肾,病势已较严重,仅用一般活血药桃仁、红花、丹参之类,恐难收效,必须应用三棱,莪术之类破血祛瘀之品,三棱,破血行气,消积止痛,《医学衷中参西录》“三棱,为化瘀之要药,性非猛烈而见功甚速,化血之力三棱优于莪术,理气之力莪术优于三棱。若结石体积大难以排出,则可加入甲珠、皂刺以助其散结消坚之力。见例1。《本草纲目》“穿山甲能窜经络而达于病所也”,《医学衷中参西录》“穿山甲,气腥而窜,其走窜之性无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡凝血血聚为病皆能开之,以治疔疮,放胆用之,立见功效,并能治疗瘕积聚,周身麻痹,二便闭塞,心腹疼痛,若但知其长于治疮,而忘其他长,犹浅之乎视山甲也”。另外,王不留、川牛膝活血通经,利湿通淋,二者药势趋下,相须为用,导石下行,《本草新编》“王不留行,其性甚急,下行而不上行者也,凡病逆而上冲者用之可以降,故可待之作臣使之用也。”若尿路疼痛,腰痛明显,可加元胡,其活血行气,有解痉镇痛之功,对于缓解尿路痉挛而致的疼痛有显著疗效。《本草纲目》谓“能行血中气滞,气中血滞,故治一身上下诸痛,用之中的,妙不可言。”硕士生甲：利水通淋药在肾结石的治疗中应如何辨证应用?张老：《本草备要》谓“海金沙,甘寒淡渗,除小肠膀胱血分湿热,治肿满五淋茎痛”。《本经》“石韦,主劳热邪气,癃闭不通,利小便水道。”《本经》“车前子,主气癃、止痛、利水道小便,除湿痹”。为治疗石淋要药,其中车前子经现代药理证明,具有较强的促进输尿管蠕动的作用,尤其适用于输尿管结石(如例2)。滑石甘寒滑利,利尿通淋,为排石常用之品。《医学启源》谓其“治前阴窍涩不利”。另外瞿麦除利水通淋外，尚有活血通经之功，《本经》谓“主关格癃闭,小便不通。”《日华子本草》谓“催生,治月经不通,破血块,排脓,蓄利尿、清热、杀虫”。《滇南本草》谓“利小便,治五淋白浊,热淋,瘀精涩闭关窍。”石淋伴有湿热之象时,用之犹宜。博士生甲：导师在治疗石淋时喜用威灵仙不知其立意何在?张老：这里取其走窜之性,通经络,散癖积之功。《本草经疏》谓“主诸风,为风药之消导善走者也,膀胱宿脓恶水,靡不由湿所成,祛风除湿,病随去矣。”《本草正义》谓其“以走窜消克为能事,积湿停痰,血凝气滞,诸实宜之。”经过大量临床实践证明,威灵仙对肾结石有良好的治疗作用,肾结石伴有肾积水用之尤为适宜,对于例2病人,年高体虚,在桂枝、附子、乌药等大量补肾温阳药作用下,收效亦为满意。博士生乙：肾结石日久大多伴有肾积水,肾积水在临床治疗中应注意哪些问题?张老：《素问·至真要大论》谓“诸病水液澄澈清冷,皆属于寒”。中医辨证肾积水多为寒证,肾阳功能有三：助胃腐熟水谷；助脾化气行水；助膀胱蒸腾化气。结石阻滞于肾日久,使气血运行不畅,则必伤及肾中阳气,肾阳虚衰,气化功能不足,水湿停聚,则积水成矣,结石多由膀胱湿热久蕴,煎熬水液,尿液浓缩。聚而成为砂石,肾阳虚衰,无力驱邪外出,则湿热毒邪蕴蓄不除,故肾积水病人往往表现为泌尿系感染反复不愈。故治疗肾积水须以温阳化气为首要治则,常用药物如：附子、桂枝、乌药等；其次要注意清热解毒利湿,去其湿热毒邪,常用药物如败酱草、双花、连翘、苡仁等。另外还要注意酌加行气药。临证时可酌加木香、青皮、橘核、川楝子以行气散结消滞,茴香、丁香以温肾祛寒助阳。▼往期回顾
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整理/苏牧心排版/苏牧心校对/青竹学术部本文来源于：中国社区医师杂志，年02期，页码10-11。版权归原作者所有，如有侵权，请联系我们。戳阅读原文参与投稿
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