铁路医疗工伤生育保险纳入地方管理后的
政策待遇、经办流程及注意事项
一、主要内容①并轨后的医疗生育保险待遇和经办流程有何变化
②并轨前急需完成的工作
二、并轨后的医疗生育保险待遇和
经办流程有何变化？
1、纳入地方管理后执行湖南省直医保政策的险种：基本医疗保险、大病医疗保险和生育保险。
2、仍执行集团的相关规定的险种：家属、离休、补充医疗保险。
三、重要时间节点1、年1月1日至年12月31日为过渡期。
2、年1月1日起，基本、大病和生育医疗保险政策试行湖南省直政策。
3、年1月1日起，按与湖南省医保局签署的委托经办协议执行。
四、门诊特殊病经办流程及政策待遇变化
申报流程1、参保人每月10日以前携带最新（一年之内）病例资料及相关检查报告单复印件（医保科盖章），医院（目前只能选择一家）医保科填写特门审核表。
2、医院医保科审核患者申报资料的真实性、客观性、合理性，还要将临床诊断、治疗方案及用药等信息记录在特门审核表上，并在特门审核表上签字盖章，医保科加盖医保专用章。
3、病例资料复印件、相关检查报告单复印件和签字盖章医院医保科整理后，于每月10日左右统一上交长沙所进行评审。
4、评审通过后15个工作日内由长沙所维护进医保系统。
5、长沙所要成立特殊病种门诊补助评审小组并对特门申报资料进行初审、复审、会审等工作，并将评审结果医院。
6、医院根据评审结果填写并发放特门专用病历本。注意所有材料均应字迹清晰，申请人姓名需与本人身份证完全一致，所提供材料需盖章之处，应全部盖好完整清晰的公章。通过评审的参保人也可在指定的特门定点药店取药（目前还只有长沙同健、衡阳千禧两家药店）。特门定点药店可代收特门到期患者的复审资料，患者的专用特门病历本上必须有定期复诊、治疗用药的相关记录。特门取消二级用药目录，但是规定所使用的药品及项目必须符合特门病病情需要。
特殊病门诊病种的变化并轨后的特殊病门诊病种共有35种，基本包含了我们现有的病种。并轨后取消门诊特殊治疗和门诊特殊检查项目，恶性肿瘤（门诊放化疗）、尿毒症透析治疗、肾移植（术后抗排异治疗）、肝移植（术后抗排异治疗）等四种门诊特殊治疗项目并入特殊门诊病种。取消体外震波碎石治疗肾、胆结石、体外射频治疗重度前列腺肥大等疾病的门诊特殊治疗项目，取消彩色多普勒切面超声心动图（心脏彩超）、活动平板心电图、动态心电图、CT、ＥＣＴ、核磁共振、经颅彩色多普勒血管检查等7种门诊特殊检查项目。取消的项目按普通门诊办理。
对现有特殊门诊业务的处理由于时间太紧，现有特门病人太多，在明年1月1日并轨时无法按新标准及时重新审批，为了不影响他们就医，我们将参保人年12月31日已享受的以下32个特门病种（含4个特殊治疗病种）由系统直接并入湖南省本级相同或接近特门病种，按并入后的特门病种享受待遇，有效期内，参保人可不重新办理申请确认手续，超出以下范围的特门病种，参保人须重新办理申请确认手续才能享受特门待遇。明年1月1日后新申请的和到有效期的都必须按新政策重新办理。
序号
驻湘特门病种
并入湖南省本级特门病种
1
慢性血小板减少性紫癜
原发性血小板减少性紫癜
2
脑出血
脑出血
3
垂体肿瘤
垂体瘤
4
浸润型肺结核
浸润性肺结核
5
克隆病
克隆病
6
再生障碍性贫血
慢性再生障碍性贫血
7
泛发性银屑病
泛发型银屑病
8
风心病（心功能三级）
风湿性心脏病
9
哮喘（年住院三次以上者）
哮喘或喘息性支气管炎
10
糖尿病（合并感染或心、肾、眼、神经并发症之一者）
糖尿病
11
高血压病三期
（有心、脑、肾并发症之一者）
高血压病
12
肺心病（出现右心衰竭者）
肺源性心脏病
13
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤
14
重症肌无力
重症肌无力
15
多发性硬化症
多发性硬化症
16
肝豆状核变性
肝豆状核变性
17
系统性硬皮病
系统性硬化病
18
痴呆
痴呆
19
癫痫
癫痫
20
冠心病合并心梗
冠心病合并心梗
21
肝硬化
肝硬化
22
慢性活动性肝炎
慢性活动性肝炎
23
类风湿性关节炎（活动期）
类风湿性关节炎
24
系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经并发症之一者）
系统性红斑狼疮
25
帕金森氏综合症
帕金森氏病
26
慢性心衰
慢性心力衰竭
27
癌症术后康复期
恶性肿瘤
28
不需住院治疗的精神分裂症
精神分裂症
29
恶性肿瘤（门诊放化疗）
恶性肿瘤（放化疗）
30
尿毒症（透析治疗）
尿毒症
31
肾移植（术后抗排异治疗）
肾移植（术后抗排异治疗）
32
肝移植（抗排异治疗）
肝移植（抗排异治疗）
家庭病床的办理家庭病床收治对象为诊断明确、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者，具备如下两个条件：一是生活不能自理，需要长期治疗的病人；二是病情符合住院条件，需要医护人员定期上门实施治疗，医院以上的住院或门诊诊疗记录。同时，具备脑血管意外瘫痪康复、神经损伤后遗症康复、恶病质（恶性肿瘤晚期）、痴呆症、植质状态（植物人）、帕金森氏综合征和褥疮（压疮）等七种情形之一的方可申请家庭病床业务。家庭病床费用实行分级管理：具备一种情形的为轻型，按50元/日的标准；具备两种情形的为中型，按元/日的标准；具备三种及以上情形的为重型，标准为元/日。
经审核符合家庭病床纳入标准的，参保人员所发生医保支付范围内的医疗费用，在特门限额范围内，医保统筹基金支付90％，个人自付10％，超范围费用全部自付。目前这一块业务由于费用较低，医院基本上不愿意去做，所以我们几乎没有发生这部分业务。今后如果参保人提出要申请的，就按照新标准执行，长沙所尽力与医院协调。
五、新增口腔门诊统筹业务如何办理计划在每个地级市及以上的医院中选择一家作为开展口医院。参保人有以下六种门诊口腔疾病的可以持卡直接到门诊口腔医院就医。在非门诊口腔医院发生的口腔疾病费用统筹基金不予报销。
微助点1、六种门诊口腔疾病及包干费用（1）牙髓病根尖周病——根管治疗术。包干费用根据治疗根管个数计算，第一个根管的包干费用为元，每增加一个根管包干费用增加元，四个以上根管按四个根管计算。同时治疗两颗或两颗以上牙时，单根管牙增加元/牙，双根管牙增加元/牙，三根管牙增加元/牙，四根管牙增加元/牙。
（2）牙周炎——牙周基础治疗。全口牙周基础治疗的包干费用为元。
（3）埋伏阻生牙——拔除术。拔除一颗埋伏牙包干费用为元。
（4）窝洞充填术，同时治疗两颗或两颗以上牙齿时，增加除基础费用外的费用元。
（5）复杂牙拔除术增元/牙，同时拔除两颗或两颗以上复杂牙时，需增加除基础费用以外的费用，即手术费用元。
（6）死髓牙保护治疗术治疗元/牙，同时治疗两颗或两颗以上牙时，需增加除基础费用以外的费用即为元。
微助点2、实行门诊口腔疾病的比例及规定参保人员患上述疾病门诊治疗的，在职人员自付包干费用标准的20%，退休人员自付包干费用标准的15%。
参保人员就诊时，原则上只治疗上述疾病中的一种。若确需同时治疗上述两种或两种以上疾病时（非同一颗牙），医院结算时第一种疾病按照包干标准的%结算，第二种疾病按照包干标准的90%结算，第三种及以上疾病按全自费结算。
在医院进行上述口腔门诊治疗期间，参保人员不再享受其他的特殊病种门诊医疗待遇。
微助点3、实行口腔门诊的医院口腔疾病协议医院初步定12家，分别是：医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院。
六、急诊和转诊转院对于急诊（需急诊证明或出诊证明）、出差、探亲期间住院发生的医疗费用，参保单位应在３日内将住院人员的情况报长沙所备案。转诊转院执行湖南省直的规定，除急诊外，在有医院的地方不允许到非医院就医，也不能办理转诊转院。原则医院就医，如需转诊转院到省外非医院就医的只限湘雅附一、医院才可办理，无论什么理医院医院就医。长沙所不受理单位及参保人打报告要求转诊转院的申请。没有经过长沙所批准到非定点医疗机构就医的原则上一律不报销。符合报销的人员医疗终结后，由单位专干统一到长沙所办理报销。参保人需保存好相应的原始凭证及医疗卡。报销时起付标准与在本地住院的起付标准一致。起付标准以上至16万元的费用，按在职人员自付20％，退休人员自付15%的比例给予报销，16万元至30万元，个人支付6%，大病互助支付94%，30万元以上部分按集团新的补充保险政策办。
七、异地安置人员就医长期居住在无医院的地方超过一年以上的参保人可自愿申请异地安置。异地安置人员的医疗费用在履行规定手续后，其医疗费用按急诊和转诊转院的规定办理报销。异地安置人员原则上不能办理特门病的申请，如有特殊情况需要申请的，应该由本人回医院申请，审批通过后可按规定标准报销特门费用。办理异地安置医疗费报销比在医院的自付比例略高一点，特门病办理不方便等情况。
八、精神病住院精神病目前只能在现有的医院进行治疗，个别需转院治疗的必须通过长沙所审批同意后方可。重症精神病人初次住院费用按元/次的标准包干。之后因精神病住院治疗的费用，医院70元/天、医院元/天、医院元/天的标准进行包干结算，参保人在包干标准内不需支付费用。
九、生育保险生育保险在医院的经办流程暂时不变，生育医疗待遇按湖南省标准执行。但从年1月1日起，驻湘女职工产假或施行计划生育手术假的，应按湖南省本级规定申请生育津贴。各单位应当在女职工生育或者施行计划生育手术的次月起1年内，且参加湖南省本级生育保险累计满10月后，申请支付生育津贴。
微助点a、生育保险申报所需资料：（1）.享受生育保险待遇申请表；
（2）.参保人有效身份证件（原件核实后存留复印件）；
（3）.婴儿出生医学证明或者死亡证明；
（4）.符合计划生育规定的证明材料（原件核实后存留复印件）；
（5）.难产、生育多胞胎或者终止妊娠或者计划生育手术的，还应当提供医疗机构的诊断证明。
b、女职工生育津贴由参保单位统一申报，由社保处统一支付。生育津贴其费用的管理和使用由集团公司另行公布。女职工在产假或计划生育假期间，按集团公司规定享受工资待遇，如按集团公司规定享受的工资待遇低于湖南省本级生育津贴的，按湖南省本级生育津贴标准予以补齐。
十、参保人普通门诊和普通住院仍按现在的程序办，参保人住院在3天内报单位备案。
十一、在过渡期内，
医疗保险个人账户资金的使用和支付范围
仍按原规定执行，参保人继续使用现在的IC卡在定点医疗机构就医购药。
十二、在院病人管理1、参保人必须在3天内报告单位，并做好备案，编写报表以备查。
2、医院在院病人进行抽查、暗访。发现问题及时通报。尤其是在职职工住院要与考勤相符。
3、异地安置人员住院应做到电话报告备案。
十三、目前主要工作1、在院病人的断帐工作：
在院病人原医院在年12月31日全部办理出院并结算完毕，仍需继续住院的可在年1月1日重新办理住院手续，如因个人原因没有及时办理的，如果超过年12月31日就按湖南省直医保的政策待遇结算。
2、急诊、转诊转院和异地安置费用处理：
对于急诊、转诊转院和异地安置人员尽可能通知到本人，所有这部分人员的费用报销截至到年12月22日，如果由于本人的原因超过这个日期后再报销一律按湖南省直医保政策待遇办理。长沙所不负责差额费用的后续处理。
3、医保“一卡通”于年12月20日停止。
由于驻粤铁路医保也移交到了广州市，原来驻粤铁路医院也全部取消。以后到广州原医院就医的也必须按照新的转诊转院规定办理。
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