一、胆囊结石的临床表现
01早期常无明显症状，有时伴轻微不适被误认为是胃病而没及时确诊。少数单发的较大结石，在胆囊内自由移动，不易发生嵌顿，很少产生症状，个别在体检时偶然发现，被称为无症状性胆结石。
02小结石可嵌顿于胆囊颈部，引起临床症状，尤其在进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变，使症状加剧。胆绞痛是典型的首发症状，多呈持续性右上腹痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐、厌油等，部分患者腹痛症状可于几小时内自行缓解。
03查体可有右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性，有时可触及肿大的胆囊
04如胆囊结石嵌顿不缓解，胆囊积液合并感染时，可发展为急性化脓性胆囊炎，甚至胆囊坏疽。如胆囊结石较小，可通过胆囊管排入胆总管，形成继发性胆总管结石。长期胆囊结石可诱发胆囊癌。
05Mirizzi综合征：一种特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊-肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。
二、肝外胆管结石的临床表现
01Charcot三联征：
（1）胆绞痛：部位多在剑突下和右上腹，呈持续性剧痛，常向右肩背部放射，伴恶心、呕吐；
（2）寒战、高热：这是由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道内细菌和毒素进入血液内，引起菌血症。患者一般先表现为寒战，之后开始出现高热；
（3）黄疸：患者先表现为尿黄，可有浓茶色尿，接着出现巩膜黄染，然后出现皮肤黄染及瘙痒。梗阻性黄疸长期持续存在，可导致胆汁淤积型肝硬化，对肝脏造成不可逆的损伤。
02感染较重时，除了Charcot三联征，还可出现感染性休克及神志改变，统称为Reynolds五联征，是急性梗阻性化脓性胆管炎的典型表现。
03体征：皮肤、巩膜黄染；剑突下或右上腹有深压痛，感染较重时可有局限性腹膜炎，肝区可有叩击痛；胆总管下段梗阻时可触及肿大的胆囊。
三、肝内胆管结石的临床表现
01结石位于胆管末梢时患者多无明显症状，或只有肝区不适、轻微疼痛，位于1、2级胆管时，患者可出现肝区胀痛，合并感染时可出现寒战、高热、黄疸。
02体征：慢性期可有肝肿大、肝区叩痛；急性期合并感染时有剑突下或右上腹压痛、反跳痛。
四、诊断方法
01超声检查作为首选的筛查技术，其优点系快速、简便、经济，对于肝内胆管结石的诊断准确率在60-90%之间，且可以显示肝实质性病变。对于肥胖、胃肠积气的患者显示不佳，尤其是胆总管下段结石易受胃肠道气体干扰，而术中B超则可避免这些因素，提高结石检出率。
02CT利用计算机图形学和图像处理技术发展的三维CT重建，可用于肝管内结石或肿瘤立体定位、明确与周围血管的解剖关系、计算肝脏体积、判断剩余肝脏功能及实施精准肝叶切除术，已成为常规检查手段。
03磁共振MRI特点为准确率高，能清楚地显示结石的分布、胆管有无扩张、狭窄、变异及有无合并相关的并发症，MRCP则有利于了解胆道分布、排除胆道阴性结石。
04逆行胰胆管造影(ERCP)可显示胆管扩张程度、走形、结石位置、大小和十二指肠乳头周围组织病变情况，且在必要时可直接取活检，或者进行鼻胆管引流、取石等处理。
05术中胆道造影可在直视下观察到肝内外胆管有无残留结石、狭窄、肿瘤等病变，如辅以网篮取石可有效减少残石率及术后并发症。
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（医院肝胆外科伍远维、黄耘摘编整理、李晓敏编辑，欢迎分享或转载并注明出处）
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