▍本期病例
某患者，女，75岁。
发热半月，发现酱油色尿14天，意识障碍4天
患者半月前无明显诱因出现寒战、发热（体温不详），伴呕吐，约50ml胃内容物。自服白加黑及藿香正气水后症状可稍缓解，但随后出现小便呈酱油色，量ml/日。
查尿培养ESBL（+）的大肠埃希菌。
医院予以泰能（敏感）抗感染、碳酸氢钠碱化尿液、膀胱冲洗及利尿降温对症治疗后体温波动在37~39℃，尿量约ml/日，尿色逐渐变为正常颜色。
4日前患者开始出现四肢抖动、意识变差，无法遵嘱活动，GCS评分不详，就诊我院。
完善腰穿：脑脊液压力mmH20，常规白细胞总数4×10^6/L，单核2×10^6/L，细胞总数×10^6/L，生化：CSF-Pro0.58g/L，CSF-Clmmol/L，CSF-Glu3.5mmol/L。病原学均阴性。
头颅CT：右侧岛叶低密度，考虑缺血灶可能，老年性脑改变（见下图）。
血气：pH7.45，pCOmmHg，pO.2mmHg，cLac2.6mmol/L，ABEc-4.5mmol/L，cHCO3-17.6mmol/L。
血常规：WBC18.38*10^9/L，NEUT%30.6％，HGB96g/L，PLT*10^9/L,MCV95.9fl，MCVHg/L。
尿常规：WBC70Cell/μl，PRO1.0g/L,KET3.9mmol/L，BLDCell/μl。
肝肾功能：K2.6mmol/L，Nammol/L，Clmmol/L，Glu5.6mmol/L，Crμmol/L，BUN37.76mmol/L，Ca1.76mmol/L，Alb29g/L，ALT13U/L。NT-proBNPpg/ml。
腹部超声：右肾肾盂肾盏未见扩张，双肾皮质变薄。
年诊断慢性肾功能不全，尿量约ml/日；年诊断COPD、胆结石；年行左股骨头置换术；白内障手术史。否认药物过敏史。
个人史、家族史、婚育史、月经史无殊。
T38℃，BP/85mmHg，HR次/分，R14次/分。发育正常，痛苦面容，被动体位，神志模糊，嗜睡，呼之可睁眼，言语含混，查体欠合作。
GCS评分E3V2M4，瞳孔左侧:３mm,右侧:３mm，瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏。
颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，腹软，压之无痛苦表情，肠鸣音可，双下肢无水肿，双下肢肌张力稍高，双侧腱反射对称活跃，双侧病理征阴性，感觉、共济运动查体不配合。
问题若您是接诊医师，患者目前意识障碍可能的原因是？
A.颅内感染
B.尿毒症
C.电解质紊乱
D.肿瘤
E.VB12缺乏
正确答案下拉∨∨∨∨∨∨∨∨∨∨A、C、D
A.颅内感染
患者尿路感染诊断明确，而且有明显的高热表现，血象增高，意识障碍的原因不除外颅内感染。神经内科会诊脑脊液蛋白稍高不除外CNS病毒感染，可根据肌酐清除率加用阿昔洛韦。
B.尿毒症
患者慢性肾功能不全病史2年，肌酐明显升高，eGFR4.71mL/（min*1.73m2），B超示双侧肾皮质变薄，不除外尿毒症性神经病可能。但尿毒症性神经病表现为时精神异常和感觉障碍，最常见的是不宁腿综合或灼热足综合征为特征的感觉功能障碍，且一般为慢性病程，这些患者暂不支持。
C.电解质紊乱
患者生化结果示K2.6mmol/L，Nammol/L，表现为明显的低钾血症、高钠血症。
低钾血症患者多表现为严重的肌无力或横纹肌溶解、心律失常和心电图异常、肾脏结构和功能的改变等，但较少表现为神经系统意识障碍。
而高钠血症患者因脑体积极具缩小可导致颅内出血和严重的脱髓鞘性脑损害，这与过快纠正慢性低钠血症的脱髓鞘性脑损害类似，通常为嗜睡、乏力，进而表现为抽搐、癫痫、昏迷。若血清钠急剧升高，Nammol/L时出现。
这与患者临床表现及检查相符，较能解释患者病情。
D.肿瘤
老年女性，急性病变，发现酱油色尿，不除外肿瘤可能。后完善肿瘤标志物（-），胸腹盆CT示：双侧胸腔积液，胆囊结石。未见明显的胸腹盆占位性改变。
E.VB12缺乏
患者有贫血表现，结合慢性肾病，酱油尿，不除外急性溶血性贫血或慢性肾性贫血。而VB12缺乏引起的贫血多为大细胞性贫血，也可无贫血表现。
VB12缺乏累及神经系统时表现为脊髓侧索及后索损伤的亚急性联合变性。多为对称性感觉异常，伴有振动觉、位置觉丧失的共济失调，后逐渐出现肌无力、痉挛、大小便失禁，较少出现意识障碍。
后患者完善VB12、叶酸检查均为正常，亦不支持。
▍治疗及预后
患者入室体温高，血象增高，尿常规可见白细胞，结合既往病史，考虑泌尿系感染不除外，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，患者体温逐渐恢复正常。
低钾血症的治疗：经胃管补钾，考虑到患者慢性肾功能不全，谨慎补钾，警惕高钾血症。
高钠血症的治疗：静脉给予葡萄糖+胰岛素补液，经胃管补充白开水，监测出入量、电解质，稳步降低血钠，降钠速度每小时不超过1mmol/L，每天不超过10mmol/L，监测血糖，谨慎利尿，血钠降低速度如下：mmol/L（第一天）→mmol/L（第二天）→mmol/L（第三天），随着患者血钠的逐渐降低，意识逐渐好转。
酱油色尿方面，根据病史不除外药物或感染因素引起的急性溶血，在我院治疗期间血色素基本稳定在90g/L，未再出现酱油色尿，Cr随着病情的好转逐渐降低，趋下降趋势，出院时约μmol/L，随后患者转入医院继续治疗慢性肾功能不全。
临床治疗请结合实际情况
以上内容仅供参考
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