肾结石的药物治疗
对特定结石类型及其代谢危险因素的了解能使患者针对这些异常采取有针对性的治疗措施。
含钙结石
钙结石的患者中常见的异常包括：高钙尿症、低枸橼酸尿症和高尿酸尿症。针对这些异常治疗的药物如下：
（1）高钙尿症/噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂是需要降低尿钙水平患者的主要治疗药物。其作用机制主要是通过增加近端小管钙的重吸收来降低尿钙。随着血清钙的增加而增加了沉积入的骨钙离子的通量。文献中至少有十项RCT研究在不同人群中评价了不同噻嗪类药物对降低钙结石复发率的有效性。有些试验证实噻嗪类药物使用2.1年-5年后，显著降低了结石的复发率。
这些研究中所使用的不同的噻嗪类药物包括：氯噻酮（25-50mgqd）、苄氟噻嗪（25mgtid）、三氯噻嗪（4mgqd）、氢氯噻氢（25mgbid；50mgqd和mgqd）和吲达帕胺（2.5mgqd）。研究规模从22人-人不等，都是钙结石的患者。如果临床医生选择噻嗪类药物来降低尿钙，那么所使用的剂量应该与文献中所使用的相一致（噻嗪类的剂量至少50mg/d）。
（2）低枸橼酸尿症和草酸钙结石患者/枸橼酸和补碱治疗：由于枸橼酸在抑制结晶形成、生长和恶化过程中起作用，因此低枸橼酸钙尿症患者形成结石的风险增加。低枸橼酸尿症的治疗方法选择仅限于补碱治疗。此外，在草酸钙结石的患者中补充枸橼酸也能有效预防结石，而不产生低枸橼酸尿症。
由于担心增加钙的排泄，通常在结石疾病治疗中避免使用钠盐。虽然补碱治疗的有效性数据高度鼓舞人心，但是临床医生必须要经常监测接受补碱治疗患者的尿液PH值和草酸钙盐和磷酸钙盐的SS。较高的尿液PH值可能导致磷酸钙盐的SS增加，这可能导致磷酸钙结石的形成。
（3）低枸橼酸尿症和磷酸钙结石患者/枸橼酸和补碱治疗：总地来说，磷酸钙结石患者与草酸钙结石患者的治疗方式类似。推荐增加液体摄入，前面所述的饮食干预以及必要时噻嗪类药物调节尿钙水平。由于许多磷酸钙结石患者有低枸橼酸尿症和基线较高的尿液PH值，碱化治疗的作用还存在争议，没有前瞻性的RCT研究特地来强调在这一人群中使用补碱治疗的效果。
（4）高尿酸尿症：高尿酸尿症降低了草酸钙在体内的溶解性，有助于增加钙结石患者的复发风险。然而最近的流行病学数据质疑了上述假设。一项纳入名男性和女性患者的横断面研究发现，在男性和年轻女性中，尿尿酸排泄和结石形成呈负相关关系。
限制嘌呤饮食是高尿酸性钙结石患者的初始治疗，如同限制蛋白质饮食是为了保证降低尿钙一样，但是可能还需要其它额外的治疗。别嘌醇治疗能降低钙结石复发的风险，延长复发的时间。机制可能是通过抗氧化效应而非通过减少尿酸排泄。
尿酸性结石
尿酸结石形成的三个主要危险因素包括：低尿液PH值、低尿量和高尿酸尿症。多数情况下，尿液PH值是关键的危险因素，因为尿尿酸水平在正常人和尿酸性结石患者中相似。主要的治疗方法是增加液体摄入量，使用碱盐碱化尿液，靶目标PH值为6.5-7.0。没有RCT研究来评价这些措施的有效性，但是观察性研究的结果非常有说服力。
鸟粪结石
也被称为三磷酸钙或磷酸镁胺结石，其形成需要尿素裂解细菌的存在，非常高的PH值是一个先决条件。众所周知，这些结石很难治疗，考虑到其潜在生长的快速性和鹿角的形成，一般需要进行泌尿外科的干预。如果情况复杂结石无法完全去除，脲酶抑制剂治疗可以用来降低结石生长的速度。这种情况下应该选择乙酰氧肟酸，有三项RCT研究证实其可减缓结石的生长。但由于显著的不良反应（包括胃肠道不适、头痛、血栓性静脉炎和皮疹），限制了其临床广泛应用。
胱氨酸结石
胱氨酸尿症是一种罕见的遗传性疾病，影响肾小管胱氨酸和氨基二元酸（如赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸）的转运。治疗的基石是足够的尿量和碱化尿液治疗（尿液PH值靶目标7.0），这可以增加胱氨酸的溶解度。
如果这些策略不足以降低结石复发的风险，那么可能需要使用结合半胱氨酸的药物，可选的药物有青霉胺和硫普罗宁，但这两种药物临床有效性的数据还很有限，大多来自一些非对照的研究和观察性研究，观察到可降低结石复发率高达75%。两种药物的有效性相似，且都有些显著的不良反应，包括：发热、皮疹、白细胞减少、再生障碍性贫血、蛋白尿和肝毒性。两者相比较，硫普罗宁的耐受性似乎更好。如果选择了两种药物中的一种进行治疗，也应该与水化和碱化尿液同时进行，后者也可以提高治疗的有效性。
总结和结论
预防结石复发需要涉及生活方式和药物干预的多种方法。应该通过结石的类型、代谢性因素评估以及潜在的合并症明确特定的代谢异常，在此基础上确定治疗方案。
含钙结石的患者与高血压和/或骨质疏松有关，可以从低盐饮食或噻嗪类药物治疗中有多重潜在获益。虽然只有一项RCT研究证实了增加液体摄入的获益，但是SS对结石形成的必要性决定了尿量的调节会影响风险。
同样地，关于低盐饮食、低动物蛋白和中度含钙食物以降低结石复发的饮食干预，虽然只有一项高质量的RCT研究，但是生理数据有力地支持这些参数可以减少尿钙和结石形成。在显著高草酸性饮食的情况下，限制草酸饮食很可能是必要的，只要不以牺牲总的水果和蔬菜摄入量为代价就可以，否则会有自身的健康风险。
药物治疗方面，强有力的证据表明噻嗪类药物和碱盐能在特发性钙结石疾病中成功降低结石的复发率。尿酸性结石患者可能从碱化尿液中获益最多，但必须指出的是我们的文献仅限于观察性数据。关于胱氨酸结石治疗的数据就更加少了。由于结石病的负担在人群中不断增加，我们必须提高对结石疾病发病机制的认识，同时继续改善我们的治疗手段。
编辑
徐德宇
题图
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