姓名：张某性别：男年龄：43岁职业：工程师
就诊日期：-5-10
主诉：右上腹隐痛二年余。
现病史：患者于年12月6日进食油腻食物后右中上腹部隐隐作痛，5分钟后自行缓解。医院B超示：胆囊多发结石，最大者直径8mm；胃镜示：无异常。诊为胆囊结石。医院、医院采用中西医结合治疗1年余，无明显疗效，且夜间偶有绞痛发作，故于今日来我院求治。
刻诊：右中上腹隐痛，乏力易倦，口干欲饮，纳谷欠馨，大便干，1～2日一行。
舌苔：舌中裂纹，苔薄而干，边有齿痕。
脉象：脉细弦。
实验室检查：肝功：ALT↑AST↑CHO↑γ-GT↑HDL↓LDL↑。B超示：胆囊多发结石，最大者直径8mm；胆囊收缩功能差（脂餐前：9ml，脂餐后8ml）。
诊断：
中医诊断：胁痛（气阴两虚型）
西医诊断：胆囊结石
辨证证型：本病属祖国医学“胁痛”的范畴。患者平素嗜食肥甘厚味、恣饮醇酒，蕴生内热，耗伤阴血，胆为中清之府，受邪所扰，胆腑升降失司，胆汁郁滞，久而成石。阴血亏虚，络脉失养，不荣则痛，故右中上腹隐痛。津液不足故口干欲饮，便干难解。中气亏虚故乏力易倦，纳谷欠馨。结合舌脉，四诊合参，可辨为气阴两虚型。
治则：益气养阴、柔肝利胆
方药：
太子参12g 黄芪30g 杞子12g
生地12g 熟地黄15g山萸肉9g
白术12g 白芍12g 茯苓15g
茵陈12g虎杖12g 青皮9g
陈皮9g 佛手9g 生山楂12g
六神曲9g萝卜子9g大枣24g
14帖，水煎，早晚餐后口服。
中成药：
清胆胶囊3瓶
3片每日3次口服
调摄：适度清淡饮食。养成良好排便习惯。避免仰卧休息。保持心情愉快、劳逸适度。
二诊（-5-24）：右中上腹隐痛仍作，绞痛未发，腰膝酸软，饮食排便转佳。舌中裂纹，苔薄而干，边有齿痕。守原法出入。
上方加：杜仲12g川断9g牛膝9g
14帖，水煎，早晚餐后口服。
三诊（-6-8）：隐痛减轻，绞痛未发，夜来心悸，寐欠安。舌脉如前。EKG示ST-T改变。守原法出入。
上方加：全瓜蒌9g薤白头9g夜交藤15g磁石（先煎）15g
14帖，水煎，早晚餐后口服。
后依此法反复进退服药1年余。
末诊（-9-11）：隐痛已持续3月余未作，无不适，舌中仍有细小裂纹，苔薄白而润。复查肝功示：正常。B超示：胆囊结石消失。胆囊收缩功能正常（脂餐前：11ml，脂餐后4ml）。嘱患者以清胆胶囊和养肝利胆颗粒巩固疗效，并注意调摄。
流行病学研究显示，上海地区的胆石病以胆囊结石为主。现代医学主张对有症状的患者应用熊去氧胆酸（UDCA）进行口服溶石治疗，若有手术指征则进行急诊或择期手术治疗。欧美国家UDCA治疗胆囊结石有效率不超过50％，完全溶解率低于15％，在我国这两个比例则低得多，这可能与胆囊结石的性质不同有关。另外，许多患者出于对术中胆管损伤和胆囊切除术后综合征的恐惧、对结石残留和复发的担忧，以及中国传统文化的影响，更倾向于寻求中医药治疗。
中医学中并无“胆石病”之名，但多有与之相似的记载。本患以胁肋隐痛为主证，当辨为“胁痛”。历代医家对“胁痛”的辨证论治做出了积极探索，至明代张介宾《景岳全书》中将胁痛分外感、内伤，为胁痛辨证确立了总纲。本病表现在胆，其根源在肝，当从肝论治。肝为刚脏，体阴而用阳，藏血而主疏泄。其疏泄功能的正常有赖阴血的充足。临床研究显示，慢性胆道感染、胆石病患者属肝阴不足者占半数以上。其表现正如本案患者，胁肋隐隐而痛、间歇而作、绵绵不休，口干口渴，常欲饮水，大便干、数日一行。兼有气虚者还可表现为大便虽不干，但觉排出困难，气短乏力，稍劳即倦。舌红或有裂纹、边有齿痕、苔薄而干，脉弦细或兼数。治疗当以益气养阴、柔肝利胆为法。
药用太子参、黄芪益气养阴，生地黄、枸杞子、山茱萸滋养肝肾，熟地黄、白芍养血柔肝；茵陈、虎杖利胆清热，另以茯苓、白术、生山楂、六神曲、萝卜子、大枣健脾和胃，消食除胀，使气血生化有源。共为养肝柔肝的基本方。在用药时候应特别注意，柴胡、木香、枳实、青皮、陈皮等疏肝理气中药性多辛燥，耗伤肝阴，应尽量少用或不用。而应采用玫瑰花、绿萼梅、佛手等性平力缓之品。曾见过一个胆囊结石患者，该患者舌体上有5条很深的纵行裂纹，翻阅其病历卡，在长达2年的时医院应用小柴胡汤加疏肝理气药进行治疗，2年之中药物基本没有大的变化，患者自述治疗前舌体上并无裂纹，经过治疗，症状亦并无明显缓解。可见在治疗胆石病时一定不要拘泥于疏肝利胆法，更不应将胆石病与小柴胡汤证等同起来，如《景岳全书?胁痛》中所说。“胁痛有内伤外感之辨，……必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤”。总之，中医看病切记“辨证论治”四个字。
胆囊结石患者应注意少吃油腻食物，尽量清淡饮食，但不应过度。国外有报道称一餐中至少应有10g脂肪才能保证胆囊的充分收缩，而胆囊的充分收缩对于清除胆囊内的细小结石意义重大。良好的排便习惯亦有利于降低腹压，促进胆汁排出。还应避免长时间处于仰卧位，以防较大结石嵌顿在胆囊颈口处。除此之外，保持心情愉快、劳逸适度等都可有效减少隐痛或绞痛的发作。经过合理的中医药治疗，并注意日常养生调摄，绝大部分患者临床症状都能有明显的缓解，部分结石较小的患者有溶石或者排石的可能。由于胆结石是代谢相关疾病，尤其胆囊结石与脂代谢关系密切，很多患者在治疗胆结石的过程中，脂肪肝常可消失。总之，根据肝胆互为表里的关系，以及肝脏体阴而用阳的特点，采用益气养阴、柔肝利胆法辨证治疗气阴两虚型胆石病，将现代医学必须由外科解决的问题在内科范围内解决，能够减轻患者痛苦，减少医疗支出，节约医疗资源，体现了中医学的临床优势。
本案将胆石病的西医辨病与中医辨证很好地结合起来，中医的辨证又不拘泥于传统的疏肝理气法治疗，而是实事求是地以证参舌脉，采用益气养阴、柔肝利胆的方法治疗，收到胆囊结石消失、胆囊收缩功能恢复正常的痊愈疗效。
本案书写规范，条理清晰，重点突出，逻辑性强，较充分地体现了导师“胆病从肝论治”的学术观点。
温馨提示：
本平台分享健康图文信息，仅供大家参考学习交流，不作为医疗诊断依据及处方。如有需要请在医师指导下使用。
赞赏
人赞赏
推荐文章
热点文章
