切除前列腺的顺序
(1)切除中叶：有些前列腺增生的患者，仅仅是双侧或单侧前列腺增生，切第一襻就能显露膀胱颈部的环形肌纤维。如合并有明显突出的前列腺中叶增生(图1)，应该先切除中叶。切除中叶有利于灌洗液和前列腺碎片进入膀胱，保持手术视野的清晰。切除中叶时，可分别从膀胱颈部中叶与二侧叶交界处(通常是5点与7点处)的膀胱颈部向精阜前侧缘方向进行前列腺切除，切第一襻显露膀胱颈部的环形肌纤维，显露膀胱颈部环形肌纤维后，切除前列腺深度到前列腺“包膜”为止，形成由膀胱颈部到精阜前两侧缘V字形两条标志沟(图2至图5)，可根据前列腺中叶的大小，由浅入深，由远到近分第1段、第2段或第3段完成切除，有些特别巨大的前列腺中叶要分四段才能完成切除。切完第1段后，为保持手术视野的清晰，在切第2段前应在两条标志沟内的前列腺“包膜”表面进行全面、彻底止血。然后由浅入深，由左向右或由右向左，分段切除精阜前缘两条标志沟之间的中叶，直到呈现一条宽敞的前列腺通道(图6)。在切除中叶过程中，由于中叶的血供位于中叶与侧叶的侧沟内，当两条标志沟完成，中叶的血供基本阻断。为此，切除中叶时创面出血比较少。
图1：前列腺中叶增生
图2：膀胱颈部5点标志沟
图3：5点标志沟第2段
图4：5点标志沟第3段
图5：7点标志沟
图6：切除前列腺中叶后
(2)切除右侧叶：旋转电切镜到膀胱颈12点部位(前列腺联合部)根据前列腺增生联合部的厚度用电切环分次切除12点的前列腺，到显露膀胱颈部环形肌纤维为止。从11点开始，紧靠包膜”，按前列腺包膜弧度向6点方向逆时针切割右侧前列腺(大的前列腺可分次、分段切除)（图7至图10)，直到切割前列腺近6点处，保留部分前列腺(留着作为前列腺蒂)，仅仅靠6点连接在前列腺包膜的右侧前列腺会坠入前列腺窝内。对坠入前列腺窝内前列腺可以由上而下，由左向右或由右向左，由浅入深切割。由于被切割的绝大部分腺体已脱离了前列腺“包膜”，右侧前列腺主要血供动脉已被电凝封闭，切割腺体时几乎不出血。腺体切割完毕，可见到凸入前列腺窝的对侧腺体，放出膀胱内灌洗液，在低压状态下对右侧前列腺“包膜”进行彻底电凝止血。
图7：从11点切到前列腺”包膜“
图8：沿”包膜“弧度逆时针切到近6点处
图9：沿包膜分段切到近6点处
图10：分3段切到6点处
(3)切割左侧前列腺体：把电切镜转向膀胱颈部对侧，从1点开始采用切除右侧叶前列腺同样方法，沿前列腺“包膜”弧度顺时针方向，切割左侧前列腺到靠近6点处，可以看到几乎完全游离于前列腺窝内的左侧前列腺，采用切除右侧前列腺类似方法切除坠入前列腺窝内的左侧前列腺，再次对左侧前列腺“包膜”创面仔细电凝止血。
(4)修整前列腺尖部和膀胱颈部：修整前列腺尖部应该在充分止血的清晰视野下进行，把镜鞘退到精阜处，做一圈检查，反复观察精阜和膜部括约肌的位置。采用薄层切割和小电流电凝的方法进行操作，以避免膜部括约肌的损伤。术毕把电切镜放在精阜处观察，精阜前光滑、无残留腺体，膀胱颈部应该呈圆形，无残留前列腺体。
#5收尾工作
(1)术后使用Ellick灌洗器，反复冲洗，吸出膀胱内前列腺切除组织。由于Ellick灌洗器冲洗膀胱时对前列腺窝的压力变化及摩擦作用往往会引起前列腺窝内痂面脱落，引起再次出血，为此，用Ellick灌洗器冲洗膀胱后还要再次进行对前列腺创面止血。
(2)放完膀胱内灌洗液，退出电切镜到精阜处，在膀胱空虚的状态下慢慢少流量注入灌洗液，再次进行检查，全面了解前列腺窝内有无活动性出血和妨碍排尿的残留前列腺体，必要时再次切除残留的腺体和进行止血。再次观察双侧输尿管开口，了解双侧输尿管开口有无损伤。
(3)退出电切镜镜鞘，留置20~22F三腔气囊导尿管。根据术者手术中止血情况或观察膀胱流出冲洗液颜色决定膀胱持续冲洗速度或决定是否进行三腔气囊导尿管牵引。
文章来源：刘定益《前列腺疾病诊疗学》
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